זיהומי קרנית – בהקשר לעדשות מגע

זיהומי קרנית – בשימוש עם עדשות מגע

מיליוני אנשים ברחבי העולם מרכיבים עדשות מגע מסוגים שונים ונהנים מחוסר תלות במשקפיים, אך כ-6% מהם סובלים מדי שנה מסיבוכים כלשהם. סיבוכים אלו נעים מאי נוחות, דרך דלקת פפילרית (GPC), ארוזיות טוקסיות באפיתל, ועד לדלקת זיהומית בקרנית (קרטיטיס מיקרוביאלית). הסיבוך הקשה ביותר הנובע מהרכבת עדשות מגע הוא דלקת זיהומית בקרנית, שעלולה לגרום לנזק תמידי לראייה.

בארצות הברית, כ-12,000 מקרים של דלקת זיהומית בקרנית הקשורה להרכבת עדשות מגע מאובחנים מדי שנה. מחקרים בארצות הברית ובאנגליה מראים שעדשות מגע הן גורם הסיכון הגבוה ביותר לכל סוגי הקרטיטיס המיקרוביאלית. קשר נסיבתי זה לעדשות אינו חדש, ודווח עליו כבר לפני כ-50 שנה בהקשר לעדשות מגע קשות. בשנות השבעים של המאה ה-20, עדשות מגע זוהו כגורם העיקרי לקרטיטיס מיקרוביאלית, ועבודות שונות מדווחות על כך בקרב המרכיבים.

גורמי סיכון לקרטיטיס מיקרוביאלית בקרב מרכיבי עדשות מגע

גורמי הסיכון לדלקת קרנית זיהומית בקרב מרכיבי עדשות מגע הם רבים. הם כוללים:

• הֶרכּבה מעבר להמלצת היצרן: הרכבת העדשות מעבר לזמן השימוש הכולל המומלץ על ידי היצרן.
• שינה עם עדשות לא מיועדות לכך: שינה עם עדשות שאינן מיועדות להרכבה לילית. הרכבת עדשות בלילה מעלה את הסיכון לזיהומים פי 8.25 מהסיכון בהרכבה יומית, ללא תלות בסוג העדשה. הסיכון גובר במיוחד בהרכבה לילית של עדשה המיועדת לשימוש יומי.
• חיטוי או ניקוי לקוי: ניקוי וחיטוי לא תקין של העדשות.
• חוסר ניקוי והחלפה של קופסאות אחסון: אי ניקוי ואי החלפה של קופסאות האחסון של העדשות.
• אי רחיצת ידיים: אי הקפדה על רחיצת ידיים לפני מגע עם העדשות.
• אי הקפדה על נוזלי החיטוי: אי הקפדה על משך השימוש בנוזלי החיטוי והשמירה עליהם לאחר הפתיחה.
• עישון: עישון הוא גורם סיכון נוסף.
• הזמנת עדשות באינטרנט ללא התאמה ומעקב: רכישת עדשות דרך האינטרנט ללא התאמה מדויקת ומעקב מקצועי.
• הֶרכּבה ממושכת: הרכבה ממושכת של העדשות (שעות רבות וימים רבים).
• תחילת תהליך ההסתגלות: סיכון מוגבר נמצא בתחילת תהליך ההסתגלות לעדשה.
• בעיות בריאות: שיעור מוגבר של קרטיטיס נמצא בקרב מרכיבי עדשות מגע עם בעיות בריאות כגון סוכרת ומחלת תירואיד.
• היגיינה לקויה: אחד מגורמי הסיכון החשובים ביותר הוא ליקויים בניקוי העדשות ובשמירתן. דווח כי חוסר שמירה על שגרת הניקוי שכיחה דווקא אצל מרכיבי עדשות ותיקים (יותר משנתיים). ב-90% ממקרי הזיהום שפיתחו מרכיבי עדשות מגע, נמצאו זיהומים של תמיסות הניקוי או זיהום בקופסת העדשות. כ-81% ממקרי זיהומים אלה נקשרו לקופסת עדשות מזוהמת, לרוב בחיידקים, אך גם בפטריות או באמבות. ניקוי שגרתי של הקופסאות מקנה הגנה יחסית, אך עדיף להחליף את הקופסאות באופן תדיר כדי להתגבר על מושבות חיידקים העמידים בפני ניקוי וחיטוי.
• שחייה: שחייה עם עדשות מגע היא גורם סיכון משמעותי להתרבות פתוגנים על העדשה, בעיקר אקנטמבה. גם שחייה קצרה גורמת לזיהום העדשות בפתוגנים השוהים במים (אפילו בבריכות עם חומר חיטוי).

גורמים פתוגניים רבים גורמים לדלקת קרנית זיהומית בהקשר להרכבת עדשות מגע, והם משתנים בהתאם לתנאי האקלים וגורמי הסיכון. חיידקים גרם-חיוביים שכיחים יותר באזורים עם מזג אוויר קריר, ואילו חיידקים גרם-שליליים ופטריות שכיחים יותר באקלים טרופי או סוב-טרופי. אקנטמבה היא פתוגן הגורם לזיהום קשה בקרנית, בעיקר בקרב מרכיבי עדשות מגע. לפני כמה שנים, התפרצויות של קרטיטיס פטרייתית עקב פטריית Fusarium ועקב אקנטמבה נקשרו לתמיסות עדשות. התברר שהשפעת החיטוי של התמיסות נפגעה לאחר אחסון בטמפרטורות גבוהות. מעניין לציין שישנם דיווחים על קשר בין הפרעות במערכת החיסון של מרכיב העדשות לבין מועדות לזיהום, כגון ההפלוטיפ של IL-10 והגנוטיפ של IL-6.

סוגי עדשות שונים עלולים להשפיע על זיהומי קרנית. למרות שבעשרים השנים האחרונות פותחו עדשות מגע חדשות רבות באיכות טובה, לא נצפתה ירידה בשיעור הזיהומים בקרנית. הפרטים בעדשות המגע העלולים לגרום לקרטיטיס כוללים את סוג החומר שממנו עשויות העדשות, מצבן, המבנה שלהן, תבנית ההרכבה, גורמים סביבתיים וכן צורת הניקוי של העדשות. יש לציין שמרכיבי עדשות מגע רגישים יותר לזיהומי קרנית מאשר אנשים שאינם מרכיבים אותן – בגלל היווצרות היפוקסיה, סטגנציה של דמעות מאחורי העדשה, היצמדות משקעים על העדשה (המקלים על היצמדות חיידקים) וההשפעה של העדשה על העין הסגורה.

סיכון בהתאם לסוג העדשה וללוח הזמנים של ההרכבה

עדשות המגע להרכבה ממושכת (Extended wear) נקשרו לשכיחות רבה במיוחד של זיהומי קרנית לעומת הרכבה יומית. דווח על שכיחות של 20.9 זיהומי קרנית ל-10,000 מרכיבי EW, לעומת 4.1 ל-10,000 מרכיבי עדשות יומיות. ממצאים דומים נמצאו גם בעבודות אחרות.

עדשות המגע החד-פעמיות (Daily Disposable – DD) פותחו כדי להפחית תופעות לוואי הקשורות בהצטברות משקעים, והן אכן יעילות באנשים עם נטייה לשקיעת משקעים רבים. התקווה הייתה שהפחתת המשקעים תפגע בהיצמדות חיידקים ותוריד את שיעור הזיהומים. אך הנתונים הצביעו על כך שעדשות DD הן גורם סיכון להיווצרות זיהומי קרנית. סיבות אפשריות הן שינה עם עדשות אלה או החומרים שמהם הן עשויות, שחלקם מאפשרים היצמדות חיידקים גם באנשים ללא סימפטומים. עם זאת, מרבית הזיהומים הקשורים לעדשות חד-פעמיות קלים יותר מאשר זיהומים הנובעים מסוגים אחרים של עדשות. בעבודה שפורסמה בזמן האחרון נמצא שבתרביות שנלקחו ממרכיבי עדשות מגע DD, רק Coagulase-negative Staphylococcus הן החיידקים היחידים שנמצאו.

בסקירת הספרות בנושא דיווחים על דלקת קרנית זיהומית במרכיבי עדשות מגע עולה כי הרכבת עדשות מגע היא הגורם העיקרי לדלקת קרנית זיהומית בקבוצת הגיל 12-45 שנים. הכנסת עדשות לשימוש לזמן קצוב לא הפחיתה את שיעור דלקת הקרנית הזיהומית. מאמר מ-1999 ב-Lancet מצא היארעות שנתית של 3.5 ל-10,000 במרכיבי עדשות מגע רכות יומיות, ושכיחות גבוהה יותר של 20.0 ל-10,000 במרכיבי עדשות רכות להרכבה רצופה. שיעור נמוך יותר נמצא במרכיבי עדשות מגע קשות. ממצאים קרובים לאלה נמצאו בפרסום של Poggio וחבריו ב-Nejm מ-1989: 4.1 ו-20.9 בהתאמה, לפי סוגי הרכבת העדשות. בשנים שלאחר מכן הופיעו מאמרים נוספים על סיבוכי העדשות, ויש רושם של החמרה במצב. מדובר כיום על עלייה בשיעור כללי של סיבוכי קרנית בעדשות מגע, ולמרכיבי העדשות יש סיכון של 40:1 ואף יותר ללקות בסיבוך בקרנית במהלך השנים.

היענות נמוכה לטיפול והדרכה

מהו ההסבר לשיעור הגבוה של הסיבוכים, למרות ההחלפה התדירה של עדשות המגע וההתקדמות הטכנולוגית בייצורן ובתמיסות הטיפול? Donshik תולה את האשמה בהיענות (Compliance) הנמוכה של מרכיבי עדשות המגע לטיפול בעדשות ובאחזקתן. לדבריו, הנושא הבעייתי ביותר בתחום העדשות הוא חינוכם והדרכתם של מרכיבי העדשות ומידת קיום ההנחיות על ידיהם. במחקרים רבים נמצא שהסיבה העיקרית לזיהומי הקרנית היא רמת היגיינה סביבתית ואישית נמוכה. עם זאת, נמצאו גם גורמי רקע רפואיים המגבירים את הסיכון, כגון מחלות כרוניות בדרכי הנשימה ובלוטת המגן.

סקר שנערך בשנת 2006 בקרב 1,402 מרכיבי עדשות מגע בשבע מדינות באירופה, הדהים בתוצאותיו: מידת ההיענות הממוצעת – ברוב הנושאים, ובכל המדינות – הייתה 60%-70% בלבד!. נבדקה מידת ההקפדה על נושאים כמו משך ההרכבה של כל זוג עדשות (לעומת הנחיית היצרן), משך ההרכבה היומי, רחיצת ידיים לפני הרכבה והסרה, ניקוי העדשות לפני השרייתן, ושימוש אך ורק בתמיסות מאושרות. הדבר מחמיר את בעיית ההתייחסות הלא רצינית לעדשות המגע.

רכישה ללא מרשם והדרכה ותקנות מוצעות בישראל

במצב זה, האפשרות לרכוש עדשות מגע כיום בבית-מרקחת או אף באינטרנט, בלי מרשם ובלי כל הדרכה, היא בעייתית. בישראל, כל אחד יכול לרכוש ולהרכיב עדשות מגע, כאשר ה"הדרכה" נעשית לעתים על ידי חבר או בן משפחה. אין פרסום מדעי על שיעור הסיבוכים בקבוצה חדשה זו של מרכיבי עדשות מגע, אך שיעור הסיבוכים צפוי להיות גבוה.

בניסיון להסדיר את הנושא ולקדם את בריאות הציבור בתחום עדשות המגע, הוקמה בישראל ועדה מטעם משרד הבריאות לפני מספר שנים. הוועדה סיימה את עבודתה והגישה את המלצותיה למנכ"ל משרד הבריאות לפני יותר מ-4 שנים. תמצית ההמלצות היא שהדרישה לרכישת עדשות מגע חייבת במרשם מפורט שתוקפו עד שנה אחת, ושיינתן על ידי רופא עיניים או אופטומטריסט מורשה, לאחר תהליך התאמה מוצלח הכולל הדרכה בכתב ובעל פה בכל הקשור לטיפול בעדשות והסבר על הסיכונים והסיבוכים האפשריים. עד כתיבת שורות אלה, טרם התפרסמו תקנות בנושא זה מטעם שר הבריאות.

הקשר למיפוי קרנית

יש לציין גם את ההשפעה ההפוכה – האופן שבו הרכבת עדשות מגע עלולה לשנות את המבנה הטופוגרפי של הקרנית, במיוחד לפני בדיקת מיפוי קרנית. הרכבת עדשות לפני מיפוי קרנית עלולה לתת ערכים לא מדויקים או אף ליצור עיוות בתוצאה. לדוגמה, בקרטוקונוס, הסרת עדשות מגע קשות 10 ימים לפני הטופוגרפיה עדיין הראתה השטחה של הקונוס במפות. במקרים שבהם יש חשד להשפעת עדשות המגע על תוצאות המיפוי, יש לחזור על הבדיקה תוך הימנעות מהרכבת עדשות מגע לתקופות ארוכות יותר. הזמן הנדרש לקרנית להגיע ליציבות לאחר הסרת עדשות רכות הוא בדרך כלל שבוע, ובעדשות קשות או טוריות או בהרכבה ממושכת (Extended Wear) – שבועיים ואף חודשים. יציבות ערכי רפרקציה והקרטומטריה מושגת מהר יותר (10 ו-18 ימים בהתאמה לאחר הסרת עדשות רכות) לעומת הטופוגרפיה והפכימטריה של הקרנית (28 ו-35 ימים בהתאמה).

עדשות מגע סקלרליות ואורטוקרטולוגיה בהקשר לזיהומים

הגם שהטקסט מתמקד בזיהומים עם עדשות רכות וקשות, חשוב לציין את הקשר לעדשות מיוחדות יותר. אורטוקרטולוגיה, טכניקה שבה מרכיבים עדשות במשך הלילה לשינוי זמני של צורת הקרנית, דורשת התאמה וניטור קפדניים. הנתונים מצביעים על כך שמרכיבי עדשות אלה הם בעיקר צעירים, שישנים איתן ושקרניתם מדוקקת, עובדות המהוות גורמי סיכון מוגברים לזיהומי קרנית. במחקר שנערך בסין, בטייוואן ובהונג קונג בקרב מרכיבי עדשות אורטו-קיי בני 8-15, התגלתה שכיחות גבוהה ביותר של זיהום חיידקי קרנית (Microbial Keratitis). הזיהום המוביל נבע ממקור פסאודומונס אארוגינוזה (כ-38%). לגבי עדשות סקלרליות, שהן בעלות קוטר גדול יותר ונשענות על הסקלרה, המקור אינו מספק נתונים ספציפיים על שיעור הזיהומים בהשוואה לסוגי עדשות אחרים, אך כללי ההיגיינה והטיפול עדיין קריטיים.

לסיכום

למרות ההתקדמות והחידושים, הן בעדשות המגע והן בחומרי הניקוי והשמירה על העדשות, קיימים עדיין מקרים רבים של זיהומי קרנית מיקרוביאליים בקרב מרכיבי העדשות. שכיחות הזיהומים תלויה הן בפיתוח חומרי חיטוי חדשים ויעילים יותר לעדשות וקופסאות והן בהדרכת מרכיבי עדשות המגע. קיימת חשיבות עליונה להקפדה מתמדת על שמירה, חיטוי וניקוי העדשות בהתאם להוראות היצרן, החלפת העדשות, הימנעות משחייה עם העדשות, הימנעות משינה עם עדשות שלא מיועדות לכך, והחלפת נוזלי החיטוי וקופסאות האחסון בהתאם להוראות לאחר הפתיחה. שיפור ההיענות של המרכיבים לכללים אלה חיוני להפחתת שיעור הסיבוכים הקשים.